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Toxina Botulínica Tipo A. Aplicación facial en arrugas.

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Preparación comercial, estabilidad y reconstitución de la toxina
Cada envase, para uso práctico clínico, contiene 100 U de toxina en forma liofilizada. Para lograr la concentración deseada, el médico agrega solución salina estéril sin preservativos. Para estrabismo y nistagmo se agregan 10 ml para dar con una concentración de 5 U en 0.05 ml.

Es mejor utilizarla el mismo día que se la diluya ya que 12 horas más tarde pierde 43.9% de toxicidad. Si se recongela la toxina diluida que no se utilizó, se pierde un 70% de toxicidad tanto en 1 como en 2 semanas. Sin embargo, los informes clínicos no coinciden en esto y algunos médicos mantienen refrigerada la toxina sobrante hasta durante un mes.

Cuando se diluye la toxina antes de ser usada, es importante dejar que la salina burbujee dentro del envase en vez de permitir que el vacío del envase arrastre la salina hacia adentro provocando burbujeo y desnaturalización de la superficie.

Por otra parte, si se produce la formación de anticuerpos los efectos terapéuticos de la Toxina Botulínica son marcadamente atenuados. Los mismos son tan eficientes que cualquier título mensurable encontrado en un paciente es suficiente para presentar un alto riesgo de fracaso terapéutico. En tales casos, se recomienda cambiar a otro subtipo de toxina para continuar la terapia, ya que generalmente los anticuerpos no serán los mismos. Constituyen la excepción las reactividades entre los tipos C y D y entre los tipos E y F. Los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de anticuerpos incluyen la inyección de grandes cantidades de toxina (más de 100 U por sesión); inyecciones de refuerzo colocadas al mes de la inyección inicial y las inyecciones en la circulación sistémica.

Las alicuotas de los cristales se disuelven en 0.85% de solución salina que contiene 0.5% de suero albúmino humano (lo que ayuda a estabilizar la toxina en la gran dilución necesaria para el uso clínico). Esta solución se divide en lotes para uso clínico y es liofilizada. Sin embargo, aquí se produce una pérdida de 80-90% de toxicidad que requiere, para compensar, un aumento en la cantidad de toxina por envase, lo que provoca cierta inconsistencia entre un lote y otro. La toxina se hace fácilmente inactiva al sacudirla, lo que produce burbujas que causan la desnaturalización de la superficie. La pérdida de toxicidad ocurre en la dilución de grandes magnitudes como son las necesarias para el tratamiento humano.

Más adelante, hablaremos de algunos datos importantes como complicaciones, efectos secundarios, indicaciones y posibles contraindicaciones basadas en las técnicas del tratamiento de Botox del Dr. Julio Terrén.

Preparación y Dilución

Presentación de la Toxina Botulínica tipo "A"
Cada frasco de Toxina Botulínica Tipo A contiene 100 unidades (U) de toxina, 0,5 miligramos de albúmina humana y 0,9 miligramos de cloruro de sodio; esta mezcla debe ser diluida en solución salina sin preservativos. El fabricante recomienda que se mantenga a una temperatura de -5º C o más baja. En la literatura varios autores han manifestado mantener el complejo cristalino a temperaturas más altas. Esta es una toxina muy frágil pero muy potente. El diluyente que se agrega para reconstituir la toxina se debe verter en el frasco por el vacío y no se debe arrojar en el frasco. El frasco no debe agitarse. Se debe usar solución salina normal sin preservativos y el alcohol se debe evaporar de manera tal que no inactive el producto. Una vez reconstituido, el producto debe mantenerse a una temperatura de 2-8º C (refrigeración). Mientras algunas fuentes recomiendan usarlo dentro de las 4 horas, la real longevidad de la actividad es un tema que causa controversia. Algunos estudios indican un 44% de pérdida de actividad dentro de las 12 horas; otros no revelan una disminución en potencia en 24 horas.

Técnica de preparación (dilución en 2 cc)

  • Retirar el tapón del vial y pasarle un algodoncito con alcohol.
  • Cargar jeringa (insulina de 1 ml. o 1 c.c.) entera con solución salina.
  • Clavar jeringa en el vial y no tocar el émbolo. El émbolo baja solo por el vacío del vial.
  • Repetir la acción con otra jeringa cargada con 1 c.c. de solución salina. No agitar.
  • Sin mover el vial demasiado hacer que la solución salina también llegue al tapón.
  • Cambiar la aguja para inyectar al paciente.
  • El vial preparado debe guardarse en la heladera. Resiste 6 horas.
  • Sin preparar debe ser guardado en el freezer.
  • Si la dilución se hace en 2 c.c., entonces 1 jeringa de 1 c.c. 50 u., 0,1 ml. 5 u.

Indicaciones para el paciente

  • Realizar 10 contracciones seguidas del músculo que ha sido inyectado.
  • Mantenerse en posición erecta durante las 4 horas subsiguientes al tratamiento.
  • No frotarse la zona tratada. 

Aplicación
Se le pide al paciente fruncir el entrecejo, y se marcan los bordes laterales y centrales del músculo. Para inyectar la toxina directamente en el músculo se usa una jeringa de 3,1 ml con una aguja de tamaño 30 de espesor de una pulgada. La aguja se introduce en el periostio y luego se retira suavemente. Esta maniobra ubica la punta de la aguja en el músculo. La toxina botulínica se inyecta en la parte media del músculo con una lenta inserción de la aguja en las zonas laterales y centrales. También se inyecta la toxina en la zona glabelar para paralizar el músculo procerus. Se puede emplear la misma técnica para los músculos mentalis y depresor labial. Aunque se puede usar un electromiógrafo unido a una aguja, el mismo no ha sido necesario en nuestra práctica.

Arrugas glabelares
Cuando habitualmente se frunce el ceño se forman líneas verticales entre las cejas. La persona luce hostil, enojada o depresiva. El efecto negativo de este lenguaje corporal subconsciente se siente especialmente entre las mujeres.
Es conveniente inyectar al paciente sentado. Las dosis son de 20 a 25 U para mujeres con arrugas leves y 30 a 35 U para hombres o mujeres con arrugas más pronunciadas. Previo a la inyección se enfría la zona a tratar para evitar molestias mínimas, lo cuál también es útil para prevenir moretones en aquellos que toman Acido Acetil Salicílico o drogas antiinflamatorias no esteroidales. Evitamos usar anestesia local inyectable porque si la zona se hincha demasiado, se puede provocar una difusión no deseada de toxina, aumentando la posibilidad de ptosis.
La primera inyección se aplica justo sobre la mitad de la ceja, en línea con el rabillo interno del ojo. Se coloca el pulgar bajo la barriga del corrugador, zona postero-inferior de la mitad de la ceja. La aguja ingresa al músculo y se inyectan 4-5 U, luego se la quita parcialmente y se le corre directamente hacia el orbicular y se inyectan otras 4-5 U. Se retira la aguja y se ejerce presión directa y suave sobre la zona del pinchazo. Se repite la inyección del otro lado.
Siempre tratamos el músculo procero; de no ser así, el paciente conserva una arruga procero entre las cejas, justo donde comienza la nariz. Sobre la intersección de las líneas imaginarias trazadas en ambos lados desde la mitad de la ceja hasta el rabillo del ojo del lado opuesto, se inyectan 5 U.
La mayoría de los pacientes aprecia la suavidad que gana la zona glabelar con este tratamiento. Algunos también logran aliviar sus jaquecas. Al denervar la frente cada 3-4 meses durante cerca de un año y medio, se logra que el paciente no active los músculos del ceño y requiere entonces un nuevo tratamiento sólo una vez por año.

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Complicaciones
Han sido mínimas. La más importante es la ptosis transitoria (3-4 semanas) por parálisis del elevador superior palpebral. Para evitar esta complicación se debe aplicar con precisión una inyección de bajo volumen (1ml de salina cada 100 U) nunca por dentro o por debajo del frontal en forma lateral al rabillo interno del ojo. También se debe pedir a los pacientes que eviten contacto manual con las zonas inyectadas durante las siguientes 2-3 horas y que permanezcan en posición vertical por un lapso de 3-4 horas desde la intervención. Será necesario, además, que frunzan el ceño y hagan muecas en la primera 2-3 horas desde que se aplicó la inyección ya que la toxina es preferencialmente absorbida por los músculos contractores activos. Antes de la inyección siempre se debe averiguar si el paciente se moretea con facilidad; si sangra en forma excesiva cuando se le extrae dentadura o si está tomando inhibidores de plaqueta, como Acido Acetilsalisílico o NSAIDs. Estos pacientes necesitarán que se ejerza presión sobre la zona a inyectar durante varios minutos y que también se les aplique hielo antes y después de la inyección.

Efectos Secundarios
A pesar de su reputación, la TB es un agente terapéutico notablemente seguro. En los números publicados sobre arrugas tratadas con TB, las complicaciones han sido leves y transitorias. Hasta ahora no existen informes de reacciones alérgicas o urticantes a las inyecciones de TB en las cantidades necesarias para resultados estéticos. Ocasionalmente, los hematomas transitorios ocurren sobre el lugar de la inyección que es seguida de breve dolor o dolor de cabeza. Ya que los hematomas pueden ser más pronunciados en pacientes que toman aspirinas recomendamos que estos pacientes se apliquen hielo sobre la zona tratada antes y después de las inyecciones para reducir estos hematomas.

La ptosis transitoria es la complicación más significativa de la inyección en la zona glabelar y ocurre en un 1-2% de las inyecciones. Probablemente esto sea resultado de la propagación de la toxina en el lugar de la inyección debido a la demora en ligamento de tejidos de la toxina.

Se puede minimizar teniendo en cuenta que:

  • El volumen inyectado se dosifique con exactitud y se mantenga a un mínimo.
  • La toxina se sitúe en lugares apropiados.
  • Las áreas inyectadas se mantengan fuera de uso durante varias horas luego del suministro de toxina.
  • El paciente permanezca en posición vertical durante 3-4 horas post-inyección.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el empleo de la TB son pocas pero importantes. La experiencia al respecto es limitada y pocos estudios se encuentran disponibles. El mayor de ellos contempló nueve pacientes que estaban embarazadas durante el tratamiento de TB (dosis no especificada). Una de las nueve pacientes dio a luz prematuramente, aunque no se pensó que esto tuviera relación con la toxina). Se recomienda no inyectar TB en pacientes embarazadas o lactantes.

La historia de la enfermedad neuromuscular parece presentar una relativa contraindicación al empleo de la TB. Mientras algunos pacientes con condiciones preexistentes han sido tratados con éxito, otros han informado que el tratamiento con TB ha desenmascarado la enfermedad subclínica. Nuestra política es no inyectar TB en pacientes con condiciones neuromusculares preexistentes.

Antes de iniciar el tratamiento, a los pacientes se les debe preguntar sobre alergias y también sobre todos los medicamentos que estén actualmente tomando. A cualquier paciente con una reconocida sensibilidad a la toxina o albúmina humana no se le debe suministrar la toxina. 

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